А потом вдруг обнаруживает свою идею в исторических параллелях. Месяц назад обрели статус краевых 40 лечебных учреждений Барнаула и 138 - муниципалитетов края. Уникально ли для России такое событие?
В историко-медицинский экскурс мы отправились вместе с заслуженным врачом России, основателем единственного в Сибири Музея истории медицины Алтая Иваном БЕККЕРОМ. Иван Генрихович с ходу спускает нас на землю: внедренная на Алтае схема, изменившая цепочку управления, давно уже работает в Свердловской и Московской областях. В СССР, например, весьма развита была ведомственная медицина – железной дороги, речного флота или элитного, IV Главного управления (знаменитой Кремлевки). Тогда, кстати, появилось в Барнауле и цеховое здравоохранение: медсанчасти моторного завода, «Трансмаша», КХВ, в постперестроечное время ставшие муниципальными. Государственный сектор отрасли оказался гораздо старше, чем нам казалось. В начале XVIII века, при императрице Анне Иоанновне, в период становления демидовских заводов на Алтае, вышло уложение (закон) о том, что промышленник, ведавший работой рудников, обязан был ставить за свой счет лазарет или госпиталь, в зависимости от числа работников. Заводы строились и государством, и частными, как бы сейчас сказали, инвесторами, стало быть, ту медицину можно считать первым опытом частно-государственного партнерства.
Подразумевается, что новая схема взаимоотношений в условиях дефицита узких специалистов поможет оптимально организовать их работу, поскольку стал возможным переток пациентов из учреждения, в котором врачей не хватает, туда, где с ними нет проблем. Но нехватка кардиологов, лоров, акушеров- гинекологов возникла не сейчас. Иван Генрихович знакомит нас с дов о е н н ы м приказом Минздрава о распределении врачей на работу в Солтонский район, напрямую, минуя крайздрав.
Кадровые вопросы решались тогда вполне по-сталински. Но можно ли закрыть проблему кадрового дефицита силовыми методами? Вопрос этот нет-нет да и всплывет. Он гораздо глубже, чем может показаться на первый взгляд, поскольку, по мнению Ивана Беккера, касается прав личности:
- Наша страна подписала международные конвенции, вступила в ВТО, и, может быть, еще подпишет документы, гарантирующие права и свободы человека. Если бы этого не было, наверное, мы пришли бы к «крепостному праву» для представителей дефицитных профессий, в частности, сельских медиков. Одно дело - свободное решение молодого доктора поработать в глубинке, наработать практику, и совсем другое - отправиться туда в приказном порядке. Как правило, у человека к моменту окончания вуза уже и работа есть, и семья сложилась. Сделать жизнь на селе привлекательной для врачей можно, создав им нормальные условия.
Невольно приходят на ум мысли о традициях земской медицины. Понятие это дошло до нас из столыпинских времен в весьма идеализированном виде. Реставрировать его сейчас в прежнем виде не получится по нескольким причинам. История земства на Алтае коротка, в нее вошли переселенческие волны и период власти Колчака. В то время земство Славгородского округа, например, потребляло 70% всего его бюджета. Сравните с современными данными расходов на медицину, не превышающих 4% от размера бюджета территории с учетом и таких источников финансирования, как фонды страхования, медицинского и социального.
Теперь - о нагрузках. Один так называемый чеховский врачебный участок включал округу в полсотни километров от больницы. Антон Павлович Чехов, в то время более известный как земский доктор, так оборудовал мелиховский участок на личные средства, определив количество пациентов, приписанных к одному врачу. Сравните с нынешней нагрузкой участкового терапевта в 1700 человек на городском участке и 1500 - на сельском. При этом к лечебному учреждению сегодня «подверстана» и медицина катастроф, и специализированные центры, и «скорая помощь». Мы не находим сведений о развитии земской медицины в Барнауле, у нас работали, в основном, частные практики. Так врачевал хирург городской больницы Нил Руднев, прибывший в Барнаул в 1907 году. Так работала династия Смирновых, содержавшая в начале ХХ века частный родильный дом. Следы земской медицины на Алтае есть в Златопольском сельсовете Кулундинского района, например, где в 1913 году построили деревянные корпуса участковой больницы и домик врача - это и был земский участок. По распоряжению Петра Столыпина еще в 1911 году был создан такой и в Орлово (Немецкий район), в 1927 году ее перенесли в райцентр, здание сохранилось, сейчас это - жилой дом. С тем периодом связано имя еще одного замечательного врача. Бийский доктор Прибытков и его жена Виктория, увлекшись популярными идеями народничества, на свои деньги создали приют, где кормили, учили и лечили 700 детей-сирот. Чем не прообраз колонии новатора Макаренко?
Вероятно, и сегодня на Алтае хватает врачей, самоотверженных, готовых делиться со страждущими последним. Было бы чем делиться… Впрочем, это - свидетельство долгого невнимания государства к нуждам профессии. Речь - не только о деньгах. Вот свежие новости из Кузбасса: по решению облдумы врачей «скорой помощи» вооружили электрошокерами, с целью защиты от пациентов. Новость шоковая, в буквальном смысле.
Счастье современной региональной медицины, по мнению Ивана Беккера, в том, что ее не подвергли жесткому реформированию, как поступили с нашим многострадальным сельским хозяйством, например. Но здравоохранению, излечивающему и спасающему и все же вынужденному выживать, не удалось избежать коммерциализации отношений, да и помощь врача теперь политкорректней называть услугой. На этом фоне уже не удивляешься спорам на серьезных публичных площадках по поводу их платности и бесплатности, ожидания их по полису или возможности получить сразу, заплатив совершенно легально энную сумму.
Иван Беккер безусловно прав, когда говорит, что врач прежде всего лечит, а вот вопросы материального бытия и законодательного его обоснования должны решать другие специалисты:
- Только в последнее время стали выделяться деньги на ремонт и модернизацию, но 20 лет до этого не было ничего! Уверен, что любой главврач скажет то же и про свою больницу. Прекрасно, что идет помощь в виде программ «Здоровье» и «Модернизация», многое меняется к лучшему с их помощью. Но программы имеют обыкновение заканчиваться, не лучше ли сделать достойную заботу о медицине законодательной нормой? Нынешние изменения я бы назвал адаптацией к современным предлагаемым условиям, в том числе и рыночным, ведь здравоохранение - единственная отрасль в России, которая, по факту не претерпела изменений с советских времен.
Мнение е
О том, как чувствуют себя под крылышком крайздрава врачи стационаров и поликлиник, ЦРБ и специализированных центров, мы говорим с заместителем начальника Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности Верой УШАНОВОЙ.
С ходу она остужает наш пыл: перемены - не ведомственная рокировка. Они помогут сделать медицинскую помощь качественной и доступной и для горожан, и для жителей сельской глубинки. При этом сиюминутных кардинальных результатов не будет, поскольку сфера здравоохранения огромного края - слишком сложный и тонко настраиваемый механизм. А на вопрос, будет ли лучше, Вера Михайловна уверенно ответила: «Уже сейчас - лучше, по многим критериям».
- Вера Михайловна, почему крайздрав принял решение о переводе муниципальных лечебных учреждений под единое начало?
- В новом Федеральном законе «Об охране здоровья граждан РФ» говорится, что расходы на здравоохранение относятся к полномочиям субъектов Федерации. Часть регионов России переводила свою медицину поэтапно, а наш Губернатор принял наиболее, на мой взгляд, оптимальное решение об одномоментном их переводе с уровня муниципалитетов на региональный. Так, не распыляя средств, мы выстраиваем гибкую управленческую вертикаль. При этом весь объем финансирования сферы здравоохранения сохраняется, секвестра не будет.
- Сейчас уже можно говорить о выравнивании города и села?
- Оно, конечно, происходит, но прошло слишком мало времени, чтобы делать радужные выводы. Надо изучать опыт, анализировать ситуацию, вникать в структуру учреждений, и, возможно, принимать решения о реструктуризации некоторых из них. Экономически выгодно использовать эту модель: целевые средства, выделяемые на развитие отрасли из краевого бюджета, перестали оседать в муниципалитетах, а при сохранении ресурсов, финансовых и кадровых, врачебная помощь доступна жителям всего края.
- А что говорят главврачи?
- Для них ничего кардинального не произошло, они привыкли работать с нашим управлением, особенно это касается ЦРБ. Города, конечно, жили более обособленно, с учетом большого количества расположенных там лечебных учреждений, там были свои профильные комитеты. Для них изменилась цепочка взаимоотношений вертикали Главного управления, в городах теперь работают отделы - структурные подразделения краевого управления по здравоохранению и фармацевтической деятельности – со специалистами, необходимыми для организации полноценной работы на территории муниципального образования. Барнаульский отдел представлен сейчас его начальником, Галиной Александровной Гороховой, и заместителями, Галиной Васильевной Ташковой (детство и родовспоможение), Татьяной Анатольевной Батрак (общая взрослая служба), главными специалистами по направлениям хирургии, педиатрии, акушер-гинекологии, фармации и т. д. Барнаул знает их, привык, нет смысла менять хорошие привычки. Подобные отделы работают в каждой зоне.
- Кто больше приобретет от нового статуса - село или город?
- Поскольку стерты муниципальные границы, пациенты могут пользоваться оговоренным Законом правом выбора учреждения. Если говорить о доступности медицинской помощи, наверное, более других приобретут пациенты ЦРБ. В медико-географических зонах специализированная помощь централизована в крупных населенных пунктах, в межрайонных и межмуниципальных центрах. Например, если есть сильное кардиологическое отделение, туда направляются потоки больных с близлежащих территорий. По программе модернизации здравоохранения мы планируем открывать дополнительные специализированные отделения.
- Поговорим подробней о выборе пациента - где и у кого лечиться.
- Законом закреплено право человека на выбор. Но в первую очередь это выбор первичной организации, поликлиники, не чаще одного раза в год. При этом закон говорит и о необходимом согласии врача принять дополнительных пациентов сверх нормативной нагрузки. Доводы пациента должны быть мотивированы. «Хочу наблюдаться в Диагностическом центре» - это не довод. Решение о направлении больного на специализированное обследование все равно принимает врач первичного звена в поликлинике, к которой человек прикреплен территориально.
- Получается, повышение статуса ЛПУ края - лишь одна из мер программного комплекса развития здравоохранения?
- Именно так. Это - шаг по пути к ближайшей цели, к которой должны стремиться все врачи: повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи.
